FORMULARZ ZGŁOSZENIA OPINII/ PROPOZYCJI/ UWAG
Przedmiot konsultacji:
Projekt uchwały w sprawie „ Programu Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie i Ochrony Ofiar Przemocy w Rodzinie w Gminie Raszyn na lata 2021-2025”

Termin zgłaszania opinii: od 16.11.2020r. do dnia 27.11.2020r.
Jeżeli ma Pan/Pani uwagi do projektu uchwały w sprawie „ Programu Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie i Ochrony Ofiar Przemocy w Rodzinie w Gminie Raszyn na lata 2021-2025”, proszę o podanie poniżej:

Oświadczam, że w dniu przeprowadzenia konsultacji posiadam czynne prawo wyborcze,
Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z poniższą klauzulą informacyjną administratora,
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu przeprowadzenia konsultacji społecznych projektu uchwały w sprawie „ Programu Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie i Ochrony Ofiar Przemocy w Rodzinie w Gminie Raszyn na lata 2021-2025” oraz w zakresie niezbędnym do opracowania wyników konsultacji oraz realizacji obowiązków sprawozdawczych, kontrolnych oraz archiwalnym związanych z procesem konsultacji.
KLAUZULA INFORMACYJNA ADMINISTRATORA
1.	W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych „RODO”), strony przyjmują do wiadomości, iż administratorem danych osobowych przetwarzanych w toku realizacji niniejszych konsultacji społecznych jest Gmina Raszyn reprezentowana przez Wójta Gminy Raszyn, ul. Szkolna 2a 05-090 Raszyn.
2.	W przypadku pytań dotyczących sposobu i zakresu przetwarzania danych osobowych w zakresie działania Gminy Raszyn, mogą oni skontaktować się z administratorem za pomocą adresu iod@raszyn.pl
3.	Powierzone dane osobowe będę przetwarzane  w celu przeprowadzenia konsultacji społecznych na podstawie art. 6 ust. 1 pkt c) RODO.
4.	W związku z przetwarzaniem danych osobowych przysługują Pani/Panu następujące uprawnienia:        
 a. prawo dostępu do danych osobowych, 
b. prawo do żądania sprostowania (poprawiania) danych osobowych — w przypadku, gdy dane są nieprawidłowe lub niekompletne;         c. prawo do usunięcia / ograniczenia przetwarzania danych osobowych;
 d. prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych.
5.	W przypadku powzięcia informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu przez Gminę Raszyn danych osobowych, przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego właściwego w sprawach ochrony danych osobowych.
6.	Podanie przez Pan/Panią danych osobowych Gminie Raszyn ma charakter dobrowolny, jednak ich podanie jest niezbędne dla przeprowadzenia konsultacji społecznych. 
7.	Ankieta jest ważna jeżeli została prawidłowo wypełniona ze wskazaniem wszystkich koniecznych danych i podpisana.
8.	Pani/Pana  dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celu określonego w powyższej ankiecie a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa. 
9.	Powierzone dane osobowe mogą być przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.
10.	Szczegółowe informacje w zakresie zasad przetwarzania danych osobowych przez Administratora znajdują się na stronie internetowej www.bip.raszyn.pl.
Imię i nazwisko uczestnika konsultacji ................................................................................................................. adres .................................................., ul. .................................................................... nr domu ...........m..........
 	 	 	 	 	 	 	 	 	podpis ........................................................
OPINIE /  PROPOZYCJE / UWAGI / DO PROJEKTU UCHWAŁY
Lp.	OBECNY ZAPIS (STRONA, PARAGRAF)	PROPONOWANE 
BRZMIENIE ZAPISU	UZASADNIENIE	

				
				
Opinia o uchwale z uzasadnieniem:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
                                                                                                                    Raszyn, ………………...................................
                                                                                                                                                                                                  (data i podpis)

Wypełniony Formularz  w  wersji  elektronicznej  należy  przesłać na adres : konsultacje@raszyn.pl.   W tytule e-mail proszę wpisać „ Konsultacje – Program Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie i Ochrony Ofiar Przemocy w Rodzinie w Gminie Raszyn na lata 2021-2025”. Formularz powinien być opatrzony podpisem elektronicznym.